Monitorage respiratoire péri-opératoire

Monitorage respiratoire
péri-opératoire

Le monitorage sauve-t-il des vies ?

•   Études ciblées sur un paramètre dit vital (SaO₂) = réponse toujours positive ;

•   Étude monitorage vs pas de monitorage = réponse négative car sensibilité de l’étude et sensibilisation du personnel (Pedersen & Moller) ;

•   Études sur cas médico-légaux = réponse toujours positive

Enquête d’opinion = le parc augmente ;

Oxymétrie pulsée :

•   Seul le sang artériel est pulsatile ;

•   Toute variation pulsatile de l'absorption lumineuse n'est liée qu'à l'HbO2 ;

•   Tout saturomètre donne :

- La SaO2 ;

- La fréquence cardiaque ;

- L'amplitude du pouls ;

•   Altération de la mesure :

- Bas débit sanguin local (hypothermie, augmentation de débit sanguin régional) ;

- Mouvements du patient (SSPI) ;

•   Réponses :

- Amélioration des capteurs ;

- Identification des mouvements ;

- Analyse du signal ;

Oxymétrie en SSPI :

	N3000	Criticare 504
Fausses alarmes	1 sur 199 patients	32 sur 17 des 197 patients
Alarmes de perte de pouls	36/31 patients	172/79 patients

Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth 1999;11:196-200

N 3000 : reconnaissance du mouvement

Complications de la mesure :

•   Brûlure cutanée :

-  Compatibilité des capteurs ;

• Ischémie locale :

-  Changement de position du capteur ;

-  Choix du capteur en fonction du contexte ;

•   Position du capteur et qualité de la mesure :

-  oreille - doigt vs doigt - pied = 51 sec (P < 0.005) ;

-  oreille - doigt vs oreille - pied = 57 sec (P < 0.005) ;

Monitorage respiratoire  pendant la préoxygenation et l’induction :

•   SpO2 = mauvais critère de bonne préoxygénation mais marge de sécurité pendant l’intubation ;

•   Monitorage PetO2  = préxoxygenation (fuites, hypoventilation, patients à risque) PetO2 > 90 % = PetN2 < 5% ;

•   Contrôle des pressions des voies aériennes pendant la ventilation au masque : si Paw > 20 cm H2O = insufflation oesophagienne surtout chez l’enfant ;

SFAR 2002

Capnographie et position de la sonde d’intubation

•   Le standard de la vérification de la position trachéale de la sonde à condition d’être branché dès la 1ère insufflation ;

•   Attention au piège qui peut conduire à retirer une sonde en place (bronchospasme, erreur sur le matériel, arrêt cardiaque) !

•   Excellent pour la gestion des problèmes : intubation difficile, extubation accidentelle ...

Estimation de la PaCO2 à partir de la PetCO2 : conditions préalables :

•   Étalonnage correct ;

•   Pas de fuite sur la ligne de prélèvement ;

•   Débit d’aspiration en accord avec les débits inspiratoires et expiratoires ;

•   Pas de contamination des gaz expirés par les gaz inspirés (circuit de Mapleson) ;

Facteurs majorant le gradient entre PaCO2 et PetCO2 :

Augmentation :

•   La consommation de tabac et l’âge ;

•   Antécédents respiratoires surtout emboliques  (Fletcher Br J Anaesth 1984;56:109-19) ;

•   Ventilation mécanique ;

•   Baisse du débit cardiaque  (Pansard Anesth Analg 1992;75:506-10)

Le décubitus latéral ;

Diminution :

•   Femme enceinte ;

•   Pédiatrie si conditions de mesure rigoureuse ;

Problèmes liés à l’intubation trachéale Szekeli SM Anaesth Intens Care 1993;21:611-6 :

•   Intubation sélective 42% (bas SpO₂) ;

•   Déconnexion 7% ;

•   Fuites 7% ;

•   Mauvaise position autre 4% ;

•   Mauvais choix du tube 3% ;

•   Problème ballonnet (hernie, dégonflage incomplet), corps étranger ;

Capnigraphie et pédiatrie :

•   Dilution des gaz expirés par le gaz frais :

-  Système avec réinhalation partielle ;

-  L’espace mort (filtre antibactérien, raccord coudé) ;

-  Prélever le gaz le plus prêt possible du patient ;

•   Le temps de réponse :

-  Limite l ’interprétation à des fréquences respiratoires < 30 cycles / min Brunner JX Br J Anaesth 1988;61:628-38 ;

Capnigraphie et pédiatrie : importance de l’espace mort instrumental :

•   Masque Laryngé :

-   PetCO₂ 37.7 ± 3.31, PaCO₂ 41.9 ± 9.09 ;

-  Δ PaCO₂ - PetCO₂  : 4.2 ± 3.66 ;

•   Intubation Trachéale :

-  PetCO₂ 35.2 ± 2.86, PaCO₂ : 39.2 ± 5.25 ;

-   Δ PaCO₂ - PetCO₂ : 4.0 ± 3.42 ;

Chhibber AK Anesth Analg. 1996 Feb;82(2):247-50

            Anesth Analg. 1997 Jan;84(1):51-3

Capnigraphie (masque laryngé) :

Capnigraphie en ventilation spontanée (masque laryngé) :

Hypoventilation alvéolaire :

Tachypnée :

Monitorage du CO2 nasal :

ADU (Datex) mode volume
Variation de résistance (modèle de poumon) :

Auto PEP :

Levée du bronchospasme :

Station d’anesthésie informatisée :

Anaesthetic record: accuracy and completeness :

La transcription manuelle de ces données est sujette à caution :

•   Erreur sur la valeur et les temps ;

•   Simulateur d’anesthésie :

-  Les barres sont les valeurs notées ;

-  Les points sont les valeurs réelles ;

-  Exemple pour deux anesthésistes ;

Byrne AJ Br J Anaesth 1997;78:637-41

Les gains obtenus par l’informatisation :

•   La sécurité : La précision de l’acquisition a mis en confiance l’équipe : vive la boîte noire ! La volonté de bien faire > pression médico-légale et les rapports précis impressionnent les experts !

•   Exemples :

-  Les courbes de tendance ;

-  La mémorisation des courbes ;

Anaesthesia report :

Compte rendu SSPI :

Sortie de SSPI au delà de 20 heures :

Consommation d’analgésiques : nombre de patients ayant reçu le traitement :

Nombre de patients sous ventilation mécanique en SSPI :

Amortissement de la machine d’anesthésie (données IGR) :

Retour / investissement	€ / an	€ / patient
Machine d’anesthésie + moniteur / 10 ans	6100	12
Moniteur SSPI une poste par SOP / 10 ans	2290	5
Informatique / 5 ans	4061	8 *

* 6 $ aux USA Cooper JB Anesthesiology 1996;85:961-4

A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 €

Mr. Abdelmajid Lkoul

Anesthésiste - Réanimateur