Monitorage respiratoire péri-opératoire







Monitorage respiratoire
péri-opératoire

Le monitorage sauve-t-il des vies ?

  •   Études ciblées sur un paramètre dit vital (SaO2) = réponse toujours positive ;


  •   Étude monitorage vs pas de monitorage = réponse négative car sensibilité de l’étude et sensibilisation du personnel (Pedersen & Moller) ;


  •   Études sur cas médico-légaux = réponse toujours positive

Enquête d’opinion = le parc augmente ;
Oxymétrie pulsée :

  •   Seul le sang artériel est pulsatile ;


  •   Toute variation pulsatile de l'absorption lumineuse n'est liée qu'à l'HbO2 ;


  •   Tout saturomètre donne :

- La SaO2 ;
- La fréquence cardiaque ;
- L'amplitude du pouls ;

  •   Altération de la mesure :

- Bas débit sanguin local (hypothermie, augmentation de débit sanguin régional) ;
- Mouvements du patient (SSPI) ;

  •   Réponses :

- Amélioration des capteurs ;
- Identification des mouvements ;
- Analyse du signal ;
Oxymétrie en SSPI :

N3000
Criticare 504
Fausses alarmes
1 sur 199 patients
32 sur 17 des 197 patients
Alarmes de perte de pouls
36/31 patients
172/79 patients

Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth 1999;11:196-200
N 3000 : reconnaissance du mouvement

Complications de la mesure :

  •   Brûlure cutanée :

-  Compatibilité des capteurs ;

  • Ischémie locale :

-  Changement de position du capteur ;
-  Choix du capteur en fonction du contexte ;

  •   Position du capteur et qualité de la mesure :

-  oreille - doigt vs doigt - pied = 51 sec (P < 0.005) ;
-  oreille - doigt vs oreille - pied = 57 sec (P < 0.005) ;

Monitorage respiratoire  pendant la préoxygenation et l’induction :

  •   SpO2 = mauvais critère de bonne préoxygénation mais marge de sécurité pendant l’intubation ;


  •   Monitorage PetO2  = préxoxygenation (fuites, hypoventilation, patients à risque) PetO2 > 90 % = PetN2 < 5% ;


  •   Contrôle des pressions des voies aériennes pendant la ventilation au masque : si Paw > 20 cm H2O = insufflation oesophagienne surtout chez l’enfant ;

SFAR 2002
Capnographie et position de la sonde d’intubation

  •   Le standard de la vérification de la position trachéale de la sonde à condition d’être branché dès la 1ère insufflation ;


  •   Attention au piège qui peut conduire à retirer une sonde en place (bronchospasme, erreur sur le matériel, arrêt cardiaque) !


  •   Excellent pour la gestion des problèmes : intubation difficile, extubation accidentelle ...


Estimation de la PaCO2 à partir de la PetCO2 : conditions préalables :

  •   Étalonnage correct ;


  •   Pas de fuite sur la ligne de prélèvement ;


  •   Débit d’aspiration en accord avec les débits inspiratoires et expiratoires ;


  •   Pas de contamination des gaz expirés par les gaz inspirés (circuit de Mapleson) ;


Facteurs majorant le gradient entre PaCO2 et PetCO2 :

Augmentation :

  •   La consommation de tabac et l’âge ;


  •   Antécédents respiratoires surtout emboliques  (Fletcher Br J Anaesth 1984;56:109-19) ;


  •   Ventilation mécanique ;


  •   Baisse du débit cardiaque  (Pansard Anesth Analg 1992;75:506-10)

Le décubitus latéral ;
Diminution :

  •   Femme enceinte ;


  •   Pédiatrie si conditions de mesure rigoureuse ;




Problèmes liés à l’intubation trachéale Szekeli SM Anaesth Intens Care 1993;21:611-6 :

  •   Intubation sélective 42% (bas SpO2) ;


  •   Déconnexion 7% ;


  •   Fuites 7% ;


  •   Mauvaise position autre 4% ;


  •   Mauvais choix du tube 3% ;


  •   Problème ballonnet (hernie, dégonflage incomplet), corps étranger ;

Capnigraphie et pédiatrie :

  •   Dilution des gaz expirés par le gaz frais :

-  Système avec réinhalation partielle ;
-  L’espace mort (filtre antibactérien, raccord coudé) ;
-  Prélever le gaz le plus prêt possible du patient ;

  •   Le temps de réponse :

-  Limite l ’interprétation à des fréquences respiratoires < 30 cycles / min Brunner JX Br J Anaesth 1988;61:628-38 ;
Capnigraphie et pédiatrie : importance de l’espace mort instrumental :

  •   Masque Laryngé :

-   PetCO2 37.7 ± 3.31, PaCO2 41.9 ± 9.09 ;
-  Δ PaCO2 - PetCO2  : 4.2 ± 3.66 ;

  •   Intubation Trachéale :

-  PetCO2 35.2 ± 2.86, PaCO2 : 39.2 ± 5.25 ;
-   Δ PaCO2 - PetCO2 : 4.0 ± 3.42 ;
Chhibber AK Anesth Analg. 1996 Feb;82(2):247-50
            Anesth Analg. 1997 Jan;84(1):51-3








Capnigraphie (masque laryngé) :



Capnigraphie en ventilation spontanée (masque laryngé) :


Hypoventilation alvéolaire :

Tachypnée :




Monitorage du CO2 nasal :



ADU (Datex) mode volume
Variation de résistance (modèle de poumon) :


Auto PEP :

Levée du bronchospasme :


Station d’anesthésie informatisée :

Anaesthetic record: accuracy and completeness :


La transcription manuelle de ces données est sujette à caution :


  •   Erreur sur la valeur et les temps ;


  •   Simulateur d’anesthésie :

-  Les barres sont les valeurs notées ;
-  Les points sont les valeurs réelles ;
-  Exemple pour deux anesthésistes ;
Byrne AJ Br J Anaesth 1997;78:637-41

Les gains obtenus par l’informatisation :


  •   La sécurité : La précision de l’acquisition a mis en confiance l’équipe : vive la boîte noire ! La volonté de bien faire > pression médico-légale et les rapports précis impressionnent les experts !


  •   Exemples :

-  Les courbes de tendance ;
-  La mémorisation des courbes ;

Anaesthesia report :


Compte rendu SSPI :



Sortie de SSPI au delà de 20 heures :


Consommation d’analgésiques : nombre de patients ayant reçu le traitement :

Nombre de patients sous ventilation mécanique en SSPI :


Amortissement de la machine d’anesthésie (données IGR) :
Retour / investissement
€ / an
€ / patient
Machine d’anesthésie + moniteur / 10 ans
6100
12
Moniteur SSPI une poste par SOP / 10 ans
2290
5
Informatique / 5 ans
4061
8 *

* 6 $ aux USA Cooper JB Anesthesiology 1996;85:961-4

A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 €


Mr. Abdelmajid Lkoul
Anesthésiste - Réanimateur

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