Insuffisance rénale aigue secondaire aux antibiotiques

La néphrotoxicité par les antibiotiques
Largement utilisés dans le traitement des maladies infectieuses, les antibiotiques sont souvent à métabolisme ou à éliminatio rénale. l’insuffisance rénale aigue (IRA) représente l’aspect le plus grave de la néphrotoxicité liée aux antibiotiques.
Physiopathologie
Les IRA observées après la prise d’un antibiotique répondent en général à deux grands mécanismes:

• Mécanisme immuno-allergique
• Toxicité tubulaire directe

Les antibiotiques néphrotoxiques

• Les Aminosides
• La Pénicilline et dérivés
• Les Céphalosporines
• La Rifampicine

Les facteurs prédisposants d’une IRA médicamenteuse
Facteurs liés au patient

• Âge
• Insuffisance rénale chronique préalable
• Surélévationdu débit réel de filtration glomérulaire
• Déplétion sodée

Facteurs liés au médicament

• Famille du médicament
• Durée du traitement
• Mode d’administration
• Dose du médicament

Les antibiotiques demeurent d’excellents agents antibactériens, la néphrotoxicité de certains d’entre eux ne doit pas restreindre leur emploi quand ils sont bactériologiquement efficaces.
Cependant, on doit absolument réduire la fréquence des accidents en supprimant les circonstances pathologiques qui favorisent la survenue de la néphrotoxicité, en évitant l’association des médicaments néphrotoxiques et en adaptant les doses en fonction du poids et de la fonction rénale, ce en cas d’insuffisance rénale chronique.
Il importe également:

• de respecter la durée de prescription
• De contrôler la fonction rénale (urée, créatinine) en cas de prescription de longue durée
• D’éviter les antibiotiques néphrotoxiques chez la femme enceinte
• Et en cas d’IRA, d’arrêter l’antibiotique et de traiter symptomatiquement.

Les rhumatismes inflammatoires

La polyarthrite rhumatoïde
Est le chef de file d’un groupe de maladies appelées connectivites ou collagénoses comprenant:

• Le lupus érythémateux
• La périarthrite noueuse
• La dermatomyosite
• La sclérodermie
• Le syndrome de Gougerot-Sjogren
• Le rhumatisme fibroblastique

Elles ont en commun des atteintes articulaires simulant la polyarthrite rhumatoïde mais touchant aussi:

• Les yeux
• Le cœur
• Les poumons
• La peau
• Le rein
• L’intestin
• Le cerveau
• Les nerfs

avec un pronostic propre à chacune de ces atteintes et des traitements spéciaux.
La spondylarthrite ankylosante
Est le chef de file d’un groupe comprenant en particulier:

• Le rhumatisme psoriasique
• Les rhumatismes secondaires aux maladies intestinales

Le rhumatisme inflammatoire des ceintures chez le sujet âgé
Est caractérisé surtout par des douleurs musculaires, une grande inflammation biologique et un risque oculaire en cas d’artérite temporale (maladie de Horton) associée.
Un traitement rigoureux aboutit à la guérison en quelques mois ou années.
Les rhumatismes subaigus
Dits arthrites réactives, sont des atteintes souvent sévères pluriarticulaires qui représentent une modalité de réaction de l’organisme à une agression microbienne, sans que le microbe soit dans l’articulation, d’où le nom d’arthrite réactive.
Les voyages, la liberté sexuelle ont favorisé la dissémination des deux groupes de microbes déclenchant cette maladie:les infections intestinales (fréquentes en Afrique et en Asie) et les infections sexuelles à Chlamydiae (la maladie sexuelles transmissible la plus fréquente).
Chaque année, 2.000 cas nouveaux sont découverts en France.
“Association Française de lutte antirhumatismale”

Les rhumatismes inflammatoires de l’enfant

Rhumatisme et l’enfant

Chez l’enfant, l’inflammation articulaire peu être aigue ou prolongée.

Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) chez l’enfant

Succédant à une angine à streptocoque, touchant les articulations, mais surtout le cœur, qui peut être atteint d’une manière définitive mettant en péril la vie.

Comment traité le rhumatisme inflammatoire chez l’enfant?

Cette maladie a été vaincue grâce au traitement des angines par la pénicilline et l’association de cortisone en cas d’atteintes articulaires.

Si toutes les angines à streptocoque sont ainsi traitées, la maladie disparaîtra, mais toute angine à streptocoque constitue un risque de RAA.

Rhumatismes inflammatoires chroniques

L’enfant peut, comme l’adulte, être atteint par un rhumatisme inflammatoire chronique et ce dès les toutes premières années de la vie.

Les complications sociaux-familiaux

C’est une maladie sévère rendant l’enfance et l’adolescence douloureuses et handicapées, entraînant:

• Des troubles dans la scolarité, un absentéisme scolaire, des redoublements de classe.
• La frustration dans les loisirs et le sport, l’impossibilité de planifier la recherche d’une carrière.
• souvent des problèmes familiaux.

Lombalgie et sciatique

La lombalgie
La lombalgie aigue
Entre les vertèbres lombaires se situent les disques, coussinets élastiques formant amortisseurs, lorsqu’on se penche en avant, le disque est propulsé en arrière et les limites normales des mouvements dépendent de la tonicité des muscles paravertèbraux.
lorsque les disques sont soumis à une pression trop forte, survient le lumbago, accident aigu de blocage discal avec contraction musculaire évitant que les choses ne s’aggravent.
Les mouvements sont impossibles, la douleur est calmée par la position  couchée. cette douleur siège au bas du dos (improprement appelé les “reins”: les “rognons” ne font jamais mal) et, bilatéralement, dans le bas des fesses, ce qui n’est pas une sciatique.
Les lombalgies chroniques
surviennent chez des sujets plus âgés dont les disques ont été fatigués d’une manière répétitive et se sont affaissés, la colonne y pallie en réalisant une double arthrose: discarthrose en avant et arthrose articulaire postérieure pour tenter de mieux tenir l’homo sapiens debout.

Les sciatiques
Lorsque l’incident est plus important, le disque propulsé en arrière vient comprimer et irriter la racine nerveuse et c’est une lombosciatique dont le territoire douloureux linéaire est variable suivant le siège de la compression.
Ces sciatiques doivent, sauf rares exceptions, toujours être traitées médicalement pendant 15 jours à 2 mois.
La chirurgie ne doit être proposée qu’après échec du traitement médical (ou exceptionnellement en urgence en cas de paralysie).
Les progrès de l’imagerie radiologique
Permettent de mieux voir les causes de ces douleurs, mais ces méthodes sont actuellement utilisées inconsidérément débouchent trop souvent sur des thérapeutiques agressives, inutiles.
La prévention
95% des épisodes lombalgiques et sciatiques guérissent médicalement et n’ont pas besoin de scanner.
L’hygiène vertébrale et la rééducation préventive sont très importantes.
Les problèmes sociaux passent par la prévention de la lombalgie en milieu scolaire, sportif, sur le lieu de travail par l’étude des gestes, des postes et par le reclassement professionnel.

Association française de lutte antirhumatismale

L’ostéoporose

L’âge favorise l’ostéoporose
Le risque d’avoir à 70 ans une fracture du poignet, de l’épaule, de la colonne vertébrale, du bassin, ou du col du fémur est élevé par l’ostéoporose.
L’ostéoporose et la ménopause
Cet état est l’aboutissement d’une longue période d’évolution du squelette, en particulier après la ménopause, période pendant laquelle le tissu osseux se fragilise, est moins apte à fixer le calcium, de plus, la ration alimentaire en calcium après 50 ans est toujours insuffisante.
Il importe donc, sinon de traiter obligatoirement, du moins de surveiller, après 50 ans, le squelette de toute femme.
Examen de détecter l'ostéoporose
Les progrès récents de l’imagerie médicale permettent de mesurer la teneur es calcium de différents sites du squelette: c’est l’ostéodensitométrie.
C’est un examen de pratique facile, mais dont l’interprétation des résultats nécessite un esprit critique, les causes d’erreur sont à ne pas méconnaître.
Comment traiter l’ostéoporose?
Les traitements sont nombreux:
L’hormonothérapie substitutive féminine, pendant un délai ni trop long ni trop court, est sûrement très utile mais il existe des contre indications majeures et une surveillance rigoureuse est nécessaire.
D’autres thérapeutique non hormonales sont actives et efficientes, toujours associées à une dose de plus d’un gramme de calcium par jour, après 50 ans.
Les femmes “Rondelette”, les sportives (marche, tennis, golf, natation) font moins souvent et plus tardivement une ostéoporose que les autres.
Les causes de l’ostéoporose
A côté de cette ostéoporose postménopausique existent de nombreuses variétés d’ostéoporose dites “Secondaires” causées, par exemple, par les immobilisations prolongées, certaines maladies (endocriniennes…) ou certains traitements.
Les risque d’une ostéoporose non traité
Les grande ostéoporotiques non traités peuvent devenir des invalides lourds.
Rappelons qu’il existe d’autre décalcifications que l’ostéoporose, les autres maladies déminéralisantes sont reconnues grâce au bilan médical et nécessitent un traitement propre.

Comment traiter les rhumatismes?

Traitement des rhumatismes
Il n’est pas possible de formuler en quelques phrases le traitement des rhumatismes.
A chaque maladie, son traitement spécifique.
A chaque malade, l’adaptation de ce traitement au tempérament propre de chaque individu.
Il est toujours nécessaire de calmer la douleur, soit par des antalgiques purs si la douleur est mécanique, soit par des antalgiques anti-inflammatoires si la douleur est la conséquence de l’inflammation.
Il faut distinguer les maladies, dont la suppression de l’inflammation guérit la poussée et celles pour lesquelles la thérapeutique doit comprendre l’association d’anti-inflammatoires et de médicaments supprimant la cause connue ou suspectée de la maladie.
Exemple des rhumatismes
Rhumatisme articulaire aigue (RAA)
Agent causal: Streptocoque
Tuer le microbe par la pénicilline
Polyarthrite
Maladie auto-immune
Médicament immuno-suppresseurs ou imminodulateurs
Goutte
Acide urique
baisser l’acide urique, uricodéviateur, uricoéliminateur.
Les anti-inflammatoire non stéroïdiens et la cortisone ne méritent pas les critiques dont ils sont l’objet, ils constituent, bien utilisés, un des plus grandes progrès de la médecine des 5 dernières décennies.
La rééducation est souvent très utile, toujours  prescrite par le médecin, elle doit être modulée, retardée lors des poussées inflammatoires pour ne pas aggraver la douleur.
La chirurgie curative, palliative,substitutive (prothèse) a transformé la vie de nombreux rhumatisants, elle doit être utilisée ni trop tôt ni trop tard.
Dans bon nombre de cas, la thérapeutique sociale est une aide incontournable.

La chirurgie des rhumatismes

Chirurgie et rhumatisme
Elle contribue largement à l’amélioration et, souvent, à la guérison définitive de bon nombre de rhumatismes.
Elle peut être:
Correctrice
Redressement d’axe des hanches, des genoux (voir gonarthrose, coxarthrose), d’une scoliose.

Suppressive
Elle supprime un conflit entre un nerf et une structure voisine, Exemple: cure de hernie discale lombaire ou cervicale, décompression d’un nerf médian au canal carpien, ablation d’un kyste synovial, ablation d’une tumeur ou musculaire bénigne ou maligne.

Réparatrice
réparation de tendons rompus.

Substitutive
remplacement d’une articulation détruite par une prothèse: de hanche, de genou, de doigts, d’orteils…
“Association française de lutte antirhumatismale”

La prévention antirhumatismale

Comment prévenir les maladies rhumatismale?
Les maladies rhumatismales étant nombreuses et multiples, la prévention antirhumatismale n’est pas univoque.
Il faut distinguer:
La prévention des maladies rhumatismales d’origine infectieuse, ex: RAA (rhumatisme dû au streptocoque), rhumatismes dits arthrites réactives secondaires aux infections intestinales et sexuelles: la prévention se fait par l’antibiothérapie spécifique à chacune de ces infections lorsqu’elles surviennent et la suppression des sources de contamination.
La prévention des lombalgies comprend:

• Le dépistage des malformations les favorisant
• L’éducation du dos à l’école
• La meilleure utilisation des sièges
• La prévention des attitudes vicieuses dans le travail physique
• La gymnastique de pause dans les entreprises
• La rééducation bien conçue des lombalgies

La prévention des arthroses des membres, genou, hanche, par le dépistage chez le nourrisson et chez l’enfant des anomalies favorisantes:

• Coxa valga
• genu valgum
• genu varum
• pieds plats

  - La diminution des microtraumatismes sportifs par l’éducation sportive eugénique.
   - La prévention des accidents du trafic.
La prévention peut aussi intervenir lorsqu’une maladie rhumatismale est apparue, elle a pour but d’éviter l’aggravation des handicaps créés, l’étude des gestes possibles et impossibles pour s’adapter à la vie quotidienne en pratiquant:
   - L’économie articulaire
   - La rééducation qui, suivant les cas, peut être:

• Sédative
• Mobilisatrice
• Musculaire
• stabilisante et proprioceptive

Hypertension artérielle (HTA)

L’hypertension artérielle
L’hypertension artérielle (HTA) occupe à l’heure actuelle le premier rang parmi les affections cardiovasculaires dans le monde.
Quel sont les différents type de l’HTA?
On distingue deux types:

• L’hypertension artérielle essentielle
• L’hypertension artérielle secondaire

L’hypertension artérielle essentielle
Rôle des facteurs étiologiques
Représente la majorité des HTA (sans cause décelable), il s’agit d’une  maladie multifactorielle pour laquelle il existe une corrélation avec des facteurs étiologiques.

• La prévalence de l’HTA varie d’une population à l’autre en fonction de la consommation moyenne de sodium.
• La consommation abusive d’alcool, l’exposition au stress peuvent également être associée à l’HTA…

L’hypertension artérielle secondaire
Maladies curables lorsque leur cause est décelée

• Maladie du rein
• Maladie de l’artère rénal
• Causes endocriniennes

Causes rénales de l’HTA
Rôle fondamental dans le développement et le maintien de l’HTA

• Néphropathie bilatérales
• Néphropathies unilatérales
• L’HTA rénovasculaire

Causes endocriniennes
Elles sont beaucoup plus rares que les causes précédentes

• L’hyperaldostéronisme primaire
• L’hypercorticisme (syndrome de CUSHING)
• Le phéochromocytome
• La coarctation de l’aorte
• Les HTA iatrogènes

Que faire devant une rectorragie?

La rectorragie

Toute extériorisation de sang rouge par l’anus est appelée rectorragie digestive basse, qui peut être faite de sang rouge ou de sang noir.

Le problème essentiel est de reconnaître l’origine du saignement.

L’origine du rectorragie

La rectorragie est d’origine ano-rectale ou colique.

Une origine gastro-duodénale est possible, car l’évacuation rapide du sang induit initialement une rectorragie, et ensuite un méléna.

comment reconnaitre la rectorragie?

Il faut savoir éliminer une coloration rouge des selles d’origine alimentaire (betterave, raisin noir) ou médicamenteuse (rifampicine).

La rectorragie prend des aspects variables: sang rouge en filet sur les selles, sang rouge après les selles, sang rouge en dehors des selles, sang rouge cailloté.

La conduite à tenir selon l’abondance

En apprécier l’abondance

Il faut déterminer le volume, la fréquence des émissions de sang, le retentissement hémodynamique.

Groupe sanguin, agglutinines irrégulières, hémostase (plaquettes, taux de prothrombine, temps de céphaline kolin) sont vérifiés en urgence lorsque la rectorragie n’est pas à l’évidence d’origine hémorroïdaire, afin de poser le diagnostic étiologique (abondance ou répétition des rectorragies contexte douloureux et/ou fébrile).

C’est l’abondance de la rectorragie qui dicte la conduite à tenir.

La rectorragie abondante


La rectorragie moins abondante

Magazine “L’objectif médical”

La chirurgie pelvienne

Les voies d’abord
Le chirurgien peut aborder la région pelvienne par plusieurs voies:

• Voie haute: incision médiane, transversale ou autres.
• Voies postérieure: transsacrée de Kraske.
• Voie basse: vaginale ou périnéale.

Cette chirurgie intéresse aussi bien le chirurgien viscéraliste, l’urologue, le gynécologue et le chirurgien vasculaire.
Actuellement, l’endoscopie et la cœlio-chirurgie participent à cette chirurgie et augmentent par conséquent le risque de ces complications.
Les différents types de chirurgie pelvienne
Gynécologique

• réparatrice: tubaire ou autres.
• d’exérèse: hystérectomie plus ou moins élargie.

Obstétricale, dominée par la césarienne
Urologique, intéressant

• Les uretères pelviens.
• La vessie, la prostate.

Digestive, intéressant

• Sigmoïde, rectum.
• cœcum et appendicite.

Vasculaire, intéressant

• La bifurcation aortique.
• Les vaisseaux iliaques.

purpura chez l’enfant

Purpura

La purpura se définir par une extravasation des hématites dans le derme, il témoigne d’une anomalie de l’hémostase et/ou d’une altération vasculaire.





on distingue deux types de purpura selon le mécanisme:

• Le purpura plaquettaire (souvent quantitatif, parfois qualitatif).
• Le purpura vasculaire.

Conduite à tenir devant un purpura chez l’enfant

Les clés d’une diététique réussie chez un diabétique

La ration glucidique
La ration glucidique du diabétique non insulinodépendant doit représenter environ 55 à 60% de l’apport alimentaire quotidien total.
A conseillé
Les glucides complexes
Dits sucres lents car ils sont lentement digérés et libèrent progressivement leur énergie sur plusieurs heures, ils ont donc un rôle bénéfique sur la santé.
Parmi les féculents, il lui est conseillé de privilégier ceux ayant un index glycémique bas (légumes secs, lentilles) à ceux dont l’index glycémique est plus élevé (céréales, pain, riz blanc, pâtes, pommes de terre ..).
Déconseiller
Les glucides simples
Il lui est également conseillé de limiter l’absorption de sucres rapides car ils sont très rapidement digérés (sucre de table, produits et boissons sucrés, confiseries, fruits, jus de fruits ..).
Cet apport prédominant de glucides à index glycémique faible doit être expliqué au patient en insistant sur le fait qu’il permet de limiter les pics glycémiques.
La ration lipidique
La ration lipidique utile représente 30% de l’apport calorique global.
Il faut s’efforcer d’obtenir une diminution des graisses saturées (d’origine animal pour la plupart), que l’on sait être les plus athéromateuses.
La ration protidique
Enfin, il faut maintenir une ration protidique normale (1 g/kg sauf en cas d’atteinte rénale).

comment faire une autosurveillance chez un diabétique

Surveillance et dépistage sont essentiels
-L’autosurveillance doit être enseignée à tout diabétique non insulino-dépendant (DNID) capable de prendre en charge lui-même sa maladie, elle permet au patient de mieux se motiver dans l’observation de son régime alimentaire et de dépister utilement un surdosage ou un déséquilibre glycémique brutal.
-Tous les trois mois, une consultation médicale avec le médecin traitant s’impose.
-Recherche à l’interrogatoire de signes fonctionnels anormaux.
-Analyse du carnet de surveillance.
-Mesure du poids, de la fréquence cardiaque, de la TA debout-couché (hypotension artériel orthostatique).
-Examen cardiovasculaire complet avec, notamment, la recherche des pouls et l’auscultation des axes artériels.
-Examen neurologique et des pieds.
-Dosage de la glycémie à jeun et postprandiale et de l’hémoglobine glyquée +/- bilan lipidique.
Tous les ans, en plus d’examens précités

• ECG de repos ou d’effort.
  
• Mesure de l’index de pression systolique (rapport entre la pression artérielle humérale et celle des membres inférieurs).
  
• Doppler des membres inférieurs et des axes carotidiens.
  
• Examen buccodentaire.
  
• Consultation ophtalmologique avec au minimum un FO, une acuité visuelle et une mesure du tonus oculaire.
  
• Dosage du cholestérol, des triglycérides, de la créatinémie ainsi qu’un bilan urinaire avec un ECBU et une micro-albuminurie.
  

Conduite à tenir devant une crise d’asthme

Prise en charge thérapeutique
Crise d’asthme légère: prise en charge en ambulatoire
4 bouffées de B2 adrénergique avec une chambre d’inhalation à renouveler 15 min plus tard jusqu’à 3 à 4 prise dans l’heure.

• Evaluation de la réponse après 1 heure:

Excellente	Incomplète	Mauvaise= aggravation des SLR, SaO2 < 94%
Traitement de consolidation B2-adrénergique: 3 bouffées 4 fois/jour pendant 7 à 15 jours	Ajouter corticoïdes oraux 2 mg/kg + B2: 3 bouffées/15 min pendant 1 heure	Traitement d’une crise d’asthme modérée

Crise d’asthme modérée: à hospitaliser et surveiller au moins 4 heurs
1 bouffée pour 2 kg de poids de B2 adrénergique sans dépasser 10 bouffées avec chambre d’inhalation à renouveler 15 min plus tard jusqu’à 3 à 4 prise dans l’heure.
Corticoïdes oraux 2 mg/kg/j d’emblée si facteurs de risque d’asthme aigu grave.

• Evaluation de la réponse après 1 heure:

Traitement symptomatique (position demi-assise, oxygénothérapie, hydratation 2,2L/m2).
Nébulisation de B2 adrénergiques toutes les 15 min jusqu’à 3 prises dans l’heure:
           Salbutamol solution à 0,5%: 0,03ml/kg ou O,mg/lg.
           Terbutaline solution 0,1 à 0,2 mg/kg.
Dibromure d’ipratropium “Atrovent” 250 ug 1neb/2 (250mg < 6 ans, 0,5 mg > 6 ans).
Corticoides par voie orale ou intraveineuse si vomissement, troubles de conscience (solumédrol 2mg/kg/6H).

• Evaluation de la réponse après 1 heure:

Amélioration	Incomplète	Mauvaise = aggravation, polypnée et SLR sévère. troubles de conscience
1 nébulisation/2h puis/4h,  traitement de consolidation B2 mimétique: 3 bouffées 4 fois par jour pendant 7 à 15 j, Corticoides oraux 5j.	Nébulisation/20 min pendant 1 h. Dès amélioration 1 nébulisation/2h puis4h.	Transfert en réanimation. Salbutamol en SAP Nébulisation atrovent.

Comment reconnaitre la crise d’asthme de l’enfant

La crise d’asthme
Est souvent d’installation progressive et est précédée de prodromes (rhinorrhée, toux…).
Elle se caractérise par:

• Une toux sèche et quinteuse, volontiers nocturne, qui peut devenir productive (expectoration hypervisqueuse blanchâtre ou jaunâtre)
• Une dyspnée, d’abord silencieuse puis bruyante et sifflante, elle prédomine à l’expiration.
• Un rythme respiratoire qui est rapide chez le petit enfant, une bradypnée expiratoire est observé chez le grand enfant.

L’examen retrouve

• Un enfant angoissé, penché en avant.
• L’examen apprécie la coloration, l’importance des signes de lutte et la fréquence respiratoire.
• Le thorax est distendu en inspiration, le wheezing est parfois audible.
• L’auscultation est caractéristique par les râles ciblants qui prédominent à l’expiration.

Examens complémentaires
La radiographie du thorax: elle ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique.
Chez un enfant connu asthmatique

• Lors d’une crise modérée, la radiographie thoracique est inutile.
• Lors d’une crise sévère, fébrile pour rechercher une complication: troubles de ventilation, pneumomédiastin, pneumothorax, emphysème sous cutané ou foyer infectieux.

Lors d’une crise d’asthme inaugurale: la radiographie thoracique a une valeur importante pour écarter les diagnostics différentiels (corps étranger ++).

• La mesure de la saturation artérielle en oxygène permet d’apprécier le degré d’hypoxie et la sévérité de la crise d’asthme.
• Une mesure des gaz du sang et un ionogramme sanguin seront demandés en cas d’asthme aigu grave.

Fièvre prolongée en pédiatrie

quand est ce qu'on dit qu’un enfant a une fièvre prolongée?
Si:

• > 5 jours chez le nourrisson.
• < 7 jours chez l’enfant

La prise en charge d’un enfant a une fièvre prolongée

• Authentifier la fièvre: prise de la température toutes les 4 heurs en intra rectale de préférence par le personnel médical ou paramédical.
• Evaluer la tolérance: hémodynamique (marbrures, temps de recoloration), respiratoire (fréquence respiratoire) et neurologique (état de conscience);
• Anamnèse+++
• Examen clinique approfondi, complet et répété si nécessaire.
• Analyse de la courbe thermique.

Fièvre anarchique: Leishmaniose
Fièvre oscillante: paludisme
fièvre en plateau: fièvre typhoïde
Un à deux pics à heure fixe suivis de défervescence < 37°: forme systémique d’AJI
Fièvre + frissons: sepsis